Co się dzieje z Twoimi odpowiedziami. Wynik trafia mailem do gabinetu, podpisany wyłącznie kodem, który podasz poniżej. Nie pytamy o imię, nazwisko, adres ani e-mail. Strona nie zapisuje niczego w Twoim urządzeniu ani na serwerze — odpowiedzi istnieją tylko w tej karcie przeglądarki i w wysłanej wiadomości. Zamknięcie karty przed wysłaniem usuwa je bezpowrotnie.

Administrator danych: Indywidualna Praktyka Lekarska Mariusz Tyszkiewicz, ul. Niborska 13, 10-642 Olsztyn. Kontakt: 737 464 200, tyszkiewiczmariusz@gmail.com.

Kod pacjenta (nadany przez gabinet — nie podawaj nazwiska):

Zaznacz płeć — dostosuje brzmienie pytań:

M / K wybór płci · Enter Rozpocznij

Dziękujemy

0

Chcesz coś dodać dla lekarza? (nieobowiązkowe — dołączymy to do wiadomości)

Wynik wysyłamy do gabinetu pod Twoim kodem, bez nazwiska. PDF: w okienku druku wybierz „Zapisz jako PDF”.

PIN: Błędny PIN

Panel lekarza

Kod pacjenta (formularz jest anonimowy — bez danych osobowych)

—

Płeć

—

Data i godzina wypełnienia

—

Nr	Pozycja	Wynik

Notatka pacjenta

Formularz zostanie wyczyszczony za 30 s z powodu bezczynności.